השפעות הטכניקה והקשר הטיפולי על ציפיות המטופל. Influences of the therapeutic technique and relationship on patient's. expectations

Transcription

1 השפעות הטכניקה והקשר הטיפולי על ציפיות המטופל Influences of the therapeutic technique and relationship on patient's expectations מאת: חיה שנהב בהנחיית: פרופ', יונתן הופרט עבודת גמר מחקרית )תיזה( המוגשת כמילוי חלק מהדרישות לקבלת התואר "מוסמך האוניברסיטה" האוניברסיטה העברית בירושלים הפקולטה למדעי החברה החוג לפסיכולוגיה קלינית ספטמבר, 0

2 ראשי פרקים. סקירת ספרות. הטיפול הפסיכולוגי.. סקירה של האסכולה הפסיכודינמית.. סקירה של האסכולה הקוגניטיבית התנהגותית. דיון על יעילות הפסיכותרפיה.. גישת המרכיבים הספציפיים.. גישת המרכיבים המשותפים... הברית הטיפולית... ציפיות המטופלים... העדפות המטופלים. השערות המחקר. שיטה. משתתפים. כלים. הליך המחקר. תוצאות המחקר. דיון ומסקנות. ביביליוגרפיה. נספחים

3 תקציר ישנן השלכות רבות למערך הדימויים, הציפיות וההעדפות עמן מגיע המטופל לטיפול הפסיכולוגי החל בעצם המוכנות להגיע לטיפול וכלה ברווחים המופקים מהתהליך הטיפולי. מחקר זה מנסה לבחון את ההשפעות הדיפרנציאליות של שני המרכיבים העיקריים בפסיכותרפיה, הטכניקה התרפויטית לעומת הברית הטיפולית, על מערך הציפיות, הדימויים וההעדפות של המטופל הפוטנציאלי. בחינת הציפיות נעשתה במדגמים המייצגים שלושה סוגי טיפול שונים: טיפול תמיכתי, טיפול דינמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (להלן (0=n). (CBT מערך המחקר הנ"ל מבוסס על רפלקציה של מחקרם של (00) Becker et al ועושה שימוש בשיטת 'מטופל מדומה' patients).(analog במסגרת הניסוי הנוכחי הינה יוצג בפני הנבדקים תיאור מקרה של הפרעת חרדה פוסט טראומטית ותיאור של סוג הטיפול המיועד ולאחר מכן יתבקשו לענות על שאלונים הבוחנים את הציפיות המתעוררות אצלם באשר להצלחה ויעילות הטיפול, עמדות סובייקטיביות כלפי הליכה לטיפול וציפיות לגבי המטפל והברית הטיפולית. ההשערות במחקר מעוגנות בדיון הענף המתחולל בעולם הפסיכולוגיה בסוגיית הגורמים הספציפיים לעומת המשותפים אשר מייצרים את השינוי התרפויטי. המטרה הראשונה לבחון את ציפיות הנבדקים באסכולות הטיפול השונות. ההשערה היא שטיפולי CBT ופסיכותרפיה דינמית המבוססות על תיאוריה וטכניקה מגובשת יעוררו יותר ציפיות להצלחת הטיפול מאשר טיפול תמיכתי, בדומה לטענת גישת הגורמים הספציפיים. המטרה השנייה נוגעת לרכיב הקשר הטיפולי מתוך השערה כי טיפולים בהם ישנה התייחסות לקשר הטיפולי עצמו יעוררו יותר ציפיות להצלחת הטיפול, בדומה לטענת גישת הגורמים המשותפים. כמו כן ננסה לבחון את ההבדל בין קבוצות הניסוי ביחס לאופן בו נתפסת הברית הטיפולית בניסיון לגשש ולאפיין פרופיל ראשוני של ציפיות מובחנות מסוגי הטיפולים השונים. מהניתוחים הסטטיסטים עולה כי לא ניתן לאשש את השערות המחקר השונות. תוצאות ומגבלות המחקר כמו גם הצעות למחקרי המשך עתידיים נידונו בהרחבה.

4 Abstract There are many effects of the images, expectations and preferences with which patients begin psychological treatment. Such effects can be manifested, for example in the preliminary motivation to participate in psychotherapy, in the effects that therapy has on the patients and more. The current research examines the differential effects of two main components of psychotherapy the therapeutic technique and the therapeutic alliance on the expectations of the potential client. This research design is based on a replication of Becker et al s research (00) and uses an analog patient methodology. In this research, 0 subjects were randomly divided into three samples, representing three different therapeutic techniques supportive therapy, dynamic psychotherapy and cognitive behavioral treatment (CBT). Each sample received the same case study of post traumatic stress disorder and a brief description of the relevant treatment. Then all subjects were asked to complete questionnaires examining expectations on various measures credibility; personal reaction to the rationale and the working alliance. The research questions are based on a current debate in the field on the importance of specific versus common factors in the therapeutic process. The first goal was to examine the subjects expectancies across the three schools of therapy. The assumption is that technique-based therapy will create higher level of expectations. The second goal related to the therapeutic relationship and assumes that treatments which included an extra elaborated description of the therapist s ability to establish rapport will lead to higher level of expectations. The third goal was to examine the difference in the working alliance expectancies among the three orientations. Results did not confirm the various research hypotheses and found no significant differences in expectancies among the test groups. We discuss this pattern of results and the limitation of the current research as to offer future research proposals.

5 סקירת ספרות הטיפול הפסיכולוגי.. מאז ימיה הראשונים של הפסיכואנליזה התפתחו אינספור גישות טיפוליות השונות זו מזו בהנחות התיאורטיות עליהן הן מבוססות ובהמלצות הקליניות המעשיות לטיפול בבעיות שונות. (99) Miller, Duncan, & Hubble משערים כי מספר הגישות הטיפוליות גדל בעשרות אחוזים וכי כיום ישנם מעל מאתיים מודלים שונים לטיפול וכארבע מאות טכניקות טיפוליות המשקפות ומנסות ליישם מודלים ותיאוריות טיפוליות שונות. ההסתעפויות של עולם הפסיכולוגיה באות לידי ביטוי גם מתוך התייחסות לשתי האסכולות המרכזיות והרווחות בימינו - הזרם הפסיכודינמי והזרם הקוגניטיבי התנהגותי, שכן גם הזרמים המרכזיים הללו, הגם שנשענים על אותם מטה תיאוריה ואותם 'אבות רוחניים', עדיין חלוקים בתוכם על פני מגוון רחב של גישות טיפוליות. למשל הגישה הפסיכודינמית נחלקת בעצמה למודלים שונים המגדירים עקרונות יישומיים שונים לטיפול וביניהם תיאורית הדחף, תיאורית האגו, תיאוריות יחסי אובייקט, פסיכולוגיית העצמי והגישות ההתיחסותיות והאינטר-סובייקטיביות. מאידך, גם בזרם הקוגניטיבי התנהגותי נמצא מגוון טיפולים וטכניקות רווחות הכוללים טיפול קוגניטיבי, טיפול התנהגותי, סכמה תרפיה, ביו פידבק rational emotive behavioral therapy, acceptance and commitment therapy, dialectical behavior therapy, mindfulness based CBT, EMDR ועוד. להלן תינתן סקירה של שתי הפרקטיקות המרכזיות בעולם הפסיכולוגיה של היום; האסכולה הפסיכודינמית לעומת האסכולה הקוגניטיבית התנהגותית ושל אחת המחלוקות המרכזיות בעולם הפסיכותרפיה המתעוררת בעקבותיהן.

6 .. האסכולה הדינמית הגישה הפסיכודינמית התפתחה מהפסיכואנליזה הקלאסית, המבוססת על התיאוריה של זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה. פרויד גרס כי הכוח שמניע את האדם הוא דחפים מיניים ותוקפניים מתקופת הילדות, שהודחקו, ובשל ההדחקה נהפכו בבגרות לקונפליקטים נפשיים (99.(Bibring, הפסיכואנליזה של פרויד הייתה כר פורה להתפתחות של תיאורטיקנים ושל גישות שונות, אך לכולם משותפת ההנחה על קיומם של קונפליקטים מודחקים ולא מודעים היוצרים את המצוקות של המטופל. כמו כן כל הגישות מבוססות על עיבוד היחסים הנוצרים בין המטפל למטופל, שבעגה המקצועית מכונים יחסי "העברה" (transference) ו"העברת נגד" transference).(counter אלו הם למעשה יחסים השלכתים שיוצר המטופל כתוצאה מהשלכת יחסים, קשרים ועמדות בחייו אל דמותו של המטפל והאינטראקציה ביניהם. המודל הטיפולי הדינמי מבוסס על ברית טיפולית הנוסכת בטחון של המטופל בטיפול ובמטפל ומאפשרת לו להביא נושאים שמעסיקים ומטרידים אותו ולספר בפתיחות ובכנות על חוויותיו, רגשותיו ומחשבותיו. כך הדחפים והקונפליקטים הלא מודעים יצוצו מעל פני השטח ויבואו לידי ביטוי. הפתרון של הקונפליקט יושג בזכות ההקשבה האמפטית של המטפל, היינו המאמץ המתמיד שלו להבין את החוויה האנושית של המטופל, ללא שיפוטיות או משוא פנים, אלא תוך התכוונות רגשית למטופל. על המטפל להבין מתוך החומר המילולי והלא מילולי העולה בפגישה הטיפולית את מערך הדינאמיקות הרגשיות, הקונפליקטים המרכזיים, ההגנות המודעות והלא מודעות הנוצרות בעולמו הפנימי של המטופל ואת ההתנגדויות הנוצרות במסגרת יחסי ההעברה במפגש הטיפולי. על המטפל להדהד הבנות אלו למטופל באמצעות טכניקה של הבהרות, קונפרונטציות ובעיקר על ידי פירושים, המהווים את הטכניקה הטיפולית המרכזית בטיפול הדינמי. מטרת הטיפול הינה לאפשר למטופל לחוות את עצמו בצורה מודעת ועשירה יותר ולעורר שינוי של המבנים הפנימיים ברמת הרגשות, הדחפים, התגובות והקונפליקטים הפנימיים ) et ;Bibring, 9 ;Ursano. (al., 00 Schafer, 98

7 .. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי האסכולה הקוגניטיבית התנהגותית הוקמה בתחילת שנות השישים. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ) cognitive (CBT-behavioral therapy הינה שיטת הטיפול השכיחה ביותר כיום המסייעת במגוון פתולוגיות דוגמת הפרעות חרדה, פוביות, דיכאון, הפרעות אכילה ועוד. גישה זו היא תולדה של שילוב שתי גישות השואבות מהמסורת ההתנהגותית אשר משנה רגשות ודרכי חשיבה באמצעות שינוי התנהגותי ומהמסורת הקוגניטיבית שמניחה שהתגובה שלנו אל אובייקטים בעולם נובעת מהמשמעות הניתנת למציאות באותו רגע. למעשה בבסיס שיטת טיפול זו עומדת ההנחה שדפוסי חשיבה ודרכי התנהגות שלילים ופוגעניים נמצאים ביסודם של מרבית ההפרעות והבעיות הנפשיות. טיפול ה CBT הינו מובנה ממוקד מטרה וקולבורטיבי, היינו המטפל והמטופל ביחד עובדים על רשימת המטרות המוגדרות בטיפול כאשר המוקד של הטיפול יהיה על מה שמשמר ומחמיר את הבעיה ולא על מה גרם לה בעבר. אהרון בק, אחד מאבות האסכולה הקוגניטיבית, המשיג את המונח 'מחשבות אוטומטיות' כמעין שביבי מחשבה שנמצאות במקביל לזרם התודעה. אותן מחשבות אוטומטיות הן מעין הנחות לגבי המצב שלי/של העולם/של אנשים שסביבי. הנחות מובלעות אלו מכוונות את המחשבה, הרגש והפעולה שלנו ואחד המאפיינים המרכזיים של CBT הוא התמקדות במה שנמצא "על פני השטח" - בהיבטים הקוגניטיביים, התנהגותיים ותחושתיים הנוכחים בהווה ובפרט בזיהוי, בחינה וניטור של הסימפטומים ההתנהגותיים והטיות החשיבה המובילות למחשבות אוטומטיות שליליות ולא אדפטיביות. הטיפול מתבסס על פסיכואדיוקציה,(psychoeducation) במסגרתה נלמדים עקרונות מתחום הלמידה, מנגנונים פיזיולוגיים של חרדה וכו', על בחינת נכונות המחשבות באמצעות ניתוח לוגי, שכנוע מילולי-שכלתני וניסויים התנהגותיים שבבסיסם עומדת חשיפה הדרגתית ומבוקרת לגורמים המעוררים חרדה. הטיפול נועד להקנות דפוסי התנהגות וחשיבה סתגלניים ההולמים את מציאות חיי המטופלים (00 al,.(emmelkamp et

8 . הדיון המרכזי על יעילות הפסיכותרפיה מתוך כל זרם פסיכולוגי צמחו מגוון שיטות טיפול שנבדלות זו מזו במגוון רבדים ושקראו תיגר או השלימו את קודמותיהן. ריבוי גישות אלו בשילוב עם הראיות המחקריות המצטברות כי טיפול פסיכולוגי אכן בעל ערך ותרומה של ממש לאיכות החיים והבריאות הנפשית של המטופל, הולידו ויכוח עתיק יומין לגבי מהו סוג הטיפול היעיל ביותר, מהי הדרך שבה ניתן לכמת ולמדוד יעילות טיפול ומהם המרכיבים בטיפול הפסיכולוגי האחראים ליעילותו 00) Sprenkel,.(Blow& נושאים אלו שנויים במחלוקת בספרות המקצועית על פסיכותרפיה קלינית, כאשר משני צידי המערכה עומדים אלו התומכים בגישת המרכיבים הספציפיים (הטכניקה טיפולית), לעומת התומכים בגישת המרכיבים המשותפים (לדוגמא אפקט הפלסבו, אופי המטפל, ציפיות המטפל והמטופל, הקשר הבינאישי הנוצר ביניהם וכו') כבעלי ערך תרפויטי (99.(Weinberger, להלן תובא סקירה מעמיקה של הטיעונים המרכזיים והתימוכין המחקריים הקיימים בכל אחת משתי הגישות... גישת המרכיבים הספציפיים תיאורטיקנים וחוקרים רבים מתייחסים לטכניקות הטיפוליות כגורמים הספציפיים אשר מהווים את התמצית והמהות העיקרית בטיפול הפסיכולוגי. כל גישה מנסה להגדיר סט של כללי התנהגות, קווים מנחים או מדריכים (manuals) אשר מבנים, במידה כזו או אחרת, את השתלשלות הפגישות או את סוגי ההתערבויות שעל התרפיסט לנקוט במהלך הטיפול. הגישות הטיפוליות השונות יוצאות מנקודת הנחה כי הקפדה הולמת על איכות ותדירות הטכניקה הספציפית תשפיע בצורה ישירה על קידום השינוי או הריפוי המיוחל אצל הפציינט ) Crits-Christoph Connolly, 999 &). יש הטוענים כי הקפדה על הטכניקה תשפיע גם בצורה עקיפה, דרך השפעתה על מרכיבים לא ספציפיים בטיפול שתורמים לאפקטיביות שלו. למשל מטפל מוכשר ומנוסה שבקיא ברזי הטכניקה ישפיע בצורה חיובית על ציפיות המטפל והמטופל והברית הטיפולית, יחווה כמגלה יותר הבנה, אמפטיה וכו' ) et Siev.(al, 009 ביטוי לטענה זו נמצא גם ברעיונותיו המוקדמים של פרויד אשר הגדיר את העמדה הפרשנית כטכניקה המרכזית בפסיכואנליזה וטען כי המוכנות של המטפל להעיז להתייחס ולגעת, גם בנקודות הכאב והחולשה בחייו של מטופל, היא האמפטיה האמיתית (980.(Schafer, טענה נוספת נוגעת לכך שלא ניתן להפריד בין מרכיב 8

9 הקשר הטיפולי (שנחשב באופן מסורתי למרכיב לא ספציפי שמשותף לכל סוגי הטיפולים ( לטכניקה הטיפולית ובמיוחד בטיפולים אשר שמים דגש מיוחד עליו, שם הוא משמש ככלי וטכניקה לכל דבר (009 al,.(siev et גישה זו זוכה לתמיכה מחקרית רחבה המוכיחה כי להבדלים בטכניקה יש השפעה דיפרנציאלית ואינטראקטיבית הן על מהלך והן על תוצאות הטיפול בסוגים שונים של הפרעות. למשל (009) Weisz et al ערכו השוואה בין טיפול CBT לטיפול דינאמי למתבגרים דיכאוניים ומצאו כי אמנם בשני המקרים היה שיפור דומה ברמת הסימפטומים אך לטיפול ה CBT הוכחה יעילות רבה יותר מבחינת משך הטיפול, רמת שיתוף הפעולה שהושגה Siev and מההורים ומבחינת העדר הצורך בשילוב של סוגי טיפולים נוספים (תרופתי, פסיכותרפיה וכו'). (00) Chambless הראו את החשיבות של ההתערבות הספציפית בטיפול בהפרעות שונות, הם ערכו מטה אנליזה המשווה את האפקטיביות של טיפול CBT לעומת טיפול בהרפיה (שני סוגי התערבויות הלקוחות מהאסכולה הקוגניטיבית התנהגותית ( בטיפול בהפרעת חרדה כללית (GAD) ובהפרעת פאניקה. נמצא כי טיפול CBT הראה יעילות גבוהה יותר בצורה מובהקת, בטיפול בהפרעת פאניקה אך לא בטיפול בGAD. בדומה לכך (00) Clark et al בחנו את האינטראקציה בין טכניקה, ציפיות וברית טיפולית ומצאו כי עבור מטופלים בעלי הפרעת חרדה חברתית, טיפול CBT המתמקד בקוגניציות הינו יותר אפקטיבי מאשר טיפול התנהגותי באמצעות חשיפה ורלקסציה. בנוסף ישנן עדויות לכך שתוצאות הטיפול הפסיכו דינמי קשורות במיוחד לשימוש נכון והולם בטכניקות תרפויטיות ספציפיות למשל למומחיות ודיוק במתן פירושים ) Leibing, Leichsenring&.(Crits-Christoph & Connolly, 999 ;00 9

10 .. גישת הגורמים המשותפים גישת הגורמים המשותפים לטיפול מבוססת על גוף מחקרי ענף המצביע על כך שלא קיים הבדל מובהק במידת היעילות של סוגי תרפיות שונות. גישה זו קרויה גם verdict" "The dodo - bird. שם זה לקוח מתוך דמות בספר 'אליס בארץ הפלאות" אשר טוענת כי 'כולם זכו ועל כן לכולם מגיע פרס'. בדומה לכך גם תומכי גישה זו טוענים כי כל הטיפולים הפסיכולוגים שהינם בעלי בסיס רציונלי וקוהרנטי המשתקף באופי ההתערבויות התרפויטיות ושהמטפל אכן מאמין ביעילותם, עשויים להיות יעילים באותה מידה ולהצליח ללא קשר לטכניקה הספציפית בה בחר לנקוט המטפל (009, al (Wampold et. בנוסף נטען כי אין משמעות מהותית להבדלים הפרקטיים הספציפיים בין מודלים טיפוליים שונים, מעבר להשפעה של גורמים טיפוליים ואקסטרה טיפוליים המשותפים לגישות התרפויטיות השונות ) Jones, Ahn & Wampold, 00; Benish et al, 008; Albon & Persuasion and Healing: A Comparative סקרו בספרם (99) Frank& Frank.(988; Lambert, 00 Study of Psychotherapy מגוון רחב של שיטות טיפול החל משיטות ריפוי רוחניות עתיקות דוגמת גירוש שדים, טקסי הריפוי של השאמאנים וכו' וכלה בסוגים שונים של פסיכותרפיות עכשוויות ומקצועות טיפוליים מודרניים וטענו בכך שמרבית מהתרפיות אלו חולקות קווי דימיון מפתיעים בכך שמשתמשות באמצעים של רטוריקה (אמנות השכנוע) והרמנויטיקה (מדע מתן המשמעות) במאמציהם להלחם בדמורליזציה המאפיינת את הסובלים מבעיות נפשיות. לאור האמור לעיל, ישנם מחקרים המוכיחים כי דווקא מערך הגורמים המשותפים לפרקטיקות הקליניות (במקום אלו שמבדלים) הוא המקדם העיקרי השל שינוי התרפויטי. למשל במחקרו של (000) Clarkson נמצא כי אין כל הבדל בין סוגי ההכשרה השונים מטפלים מתחילים, הגם שפחות בקיאים ברזי הטכניקה, יכולים להצליח, לא פחות, ולעיתים אפילו יותר ממטפלים מומחים, מכאן מסקנתו על קיומם של גורמים מלבד הטכניקה שמסייעים בהצלחת הטיפול. בדומה לכך (99) Dunkle and Friedlander חקרו בשלבים ההתחלתיים של הטיפול את הגורמים השונים המשפיעים על תפיסת הקשר הטיפולי על ידי הלקוח ומצאו שמידת הוותק של המטפל לא שימשה כגורם מנבא לגבי עוצמת הקשר הטיפולי אף לא בנושא אחד בקשר הטיפולי ובכלל זה: הקשר הרגשי, משא ומתן על מטרות, התוויית משימות וכו'. לעומת זאת נמצא כי דווקא תכונות פסיכו- סוציאליות כלליות של המטפל, שאינן ייחודיות להכשרתו המקצועית, משמשות כגורם מנבא של איכות הברית הטיפולית בעיני המטופל.

11 מחקרם של (00) Lutz et al תומך אף הוא בטענה זו ומייחס חלק מהשונות בתוצאות הטיפול לשוני בין המטפלים. היינו הירידה בעוצמת הסימפטומים שחווה המטופל מוסברת, בין השאר, גם על ידי מאפיינים לא ספציפיים הקשורים במטפל, אשר למעשה מייצרים את 'ההתאמה הכימית' בינו לבין המטופלים. מחקרים אלו ממחישים את ההשפעות הנרחבות של הגורמים הלא ספציפיים הנוגעים לאופי המטפל. (99) Bergin בדקו את ההנחה שההשפעות של הפסיכותרפיה עשויות להיות קשורות בגורמים & Lambert הנפוצים בכל שיטות הטיפול. במסגרת מחקר זה הם הפיקו רשימה של מרכיבים הקיימים בכל שיטות הטיפול אשר נמצאו קשורים באופן מובהק עם תוצאות טיפוליות חיוביות. הם כללו ברשימה זו גורמים כמו : הרגעה, הבנה, קשב מלא, אמפטיה, מתן עצה, תהליכי למידה קוגניטיביים, שינוי בציפיות לגבי מסוגלות אישית, שליטה קוגניטיבית, עיצוב Modeling והתנסות בחוויות הכרוכות בהצלחה. לסיכום הספרות המקצועית מתייחסת לספקטרום רחב של גורמים משותפים ובמחקר זה אעסוק בשלושה מהגורמים העיקריים אשר הוכחו כבעלי השפעה של ממש על הטיפול הפסיכולוגי ברבדיו השונים; הברית הטיפולית, הציפיות הראשוניות עמן מגיע הלקוח לפגישה הטיפולית והעדפות המטופל.... הברית הטיפולית ישנה הסכמה כמעט גורפת בין גישות ההתערבות השונות לגבי עצם הקשר הטיפולי כמרכיב לא ספציפי מרכזי התורם לאפקט התרפויטי. הטענה היא כי עצם התפתחותה של מערכת יחסים אנושית, מכילה וקונסיסטנטית, הינה בעלת השפעה מיטיבה בחיי המטופל, ללא קשר לאג'נדה הטיפולית. מוסכמה זו מנוגדת כביכול לאופן הרפואי - מדעי שבו התייחס זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה, ליחסים הטיפוליים בתחילת דרכו. "אני ממליץ לעמיתי ומפציר בהם במידה שאין למעלה ממנה, שבמהלך הטיפול הפסיכואנליטי יראו ברופא המנתח דוגמה ומופת, שכן הוא מסיט הצידה את כל רגשותיו ואפילו את רחמיו האנושיים ומפנה את כל כוחות הנפש שלו למטרה אחת ויחידה: לבצע את הניתוח במיומנות רבה ככל האפשר" (9.(Freud, :9 המלצה זו לקרירות רגשית, יצרה כביכול את הדימוי הקר והמנוכר של הפסיכואנליזה. אולם פרויד היה חלוץ בהגותו את מושגי הברית הטיפולית (המרכיב הפוזיטיבי, מבוסס המציאות של הקשר הטיפולי) ויחסי ההעברה (המרכיב הפנטזיוני, ההשלכתי של הקשר הטיפולי) כקונספטים המאפשרים שימוש תרפויטי בקשר האמיתי או המדומיין שבין מטופל למטפלו. מודעותו הגדולה של פרויד לחשיבות הרבה של הקשר הטיפולי באה לידי ביטוי לאורך כתביו השונים. למשל אמירתו כי "בל נמעיט בערכו של הרווח שבקשר הנפשי המתמשך הנוטה להתפתח בין

12 המטופל באנליזה לבין מורה הדרך שלו" (9 9). : כמו כן במאמרו 'על פתיחת הטיפול' (9) מציין פרויד כי בראש ובראשונה, מטרתו של הטיפול הינה ליצור חיבור והתקשרות של המטופל לפסיכואנליטיקאי, לשיטתו הדבר יתאפשר באמצעות נקיטת נקודת ראות של הבנה אמפטית לנפש המטופל. אכן תיאורטיקנים רבים, ממשיכי דרכו, מעמידים את היחסים שבין מטפל למטופל במרכז התהליך הטיפולי. וויניקוט האמין שהמסגרת הטיפולית חשובה יותר מן הפירוש האנליטי ושעל המטפל לספק למטופל סוג מיוחד של קשר וסביבה תומכת ומחזיקה בדומה לתפקיד של האם בחייו של תינוקה (9 ;Winnicott, מיטשל & בלאק, 99). קוהוט משך את החוויה וההתנסות בין המטופל והאנליטיקאי ואת מושג האמפטיה למרכז השיח הטיפולי וטען ששני גורמים אלו משקמים ומקדמים את ההתפתחות בפסיכולוגית שנחסמה בשל כישלונות מוקדמים וחסכים של האובייקט-העצמי ) 98 Mitchell, ; Greenberd and מיטשל&בלאק,.(99 מיטשל ובלאק (99) מדברים על שינוי יסודי שחל בהבנת התהליך הפסיכואנליטי, בעקבות הכרה גוברת בגישת 'פסיכולוגיה של שני אנשים' שרווחת היום, לעומת הגישה הקלאסית של 'פסיכולוגיה של אדם אחד'. שינוי זה נעוץ בהבנה כי המבנה הנפשי עצמו מתגבש במסגרת השותפות האנושית. עבור המטופל, ההתנסות של עבודה בשותפות הדדית של המטפל והמטופל, עשויה להיות טיפולית בזכות עצמה. הבנה זו הולידה חידוש בטכניקה הקלינית שמטרתה לעורר מחדש בתוך הקשר הטיפולי צורה כלשהי של ההדדיות ההתפתחותית המוקדמת שהתקיימה בין האם לתינוקה. התהליך האנליטי החל להיות מובן לא רק כשותפות בעלת משימה לבצע, אלא גם כחוויית גדילה בזכות עצמה, שכן עצם היחסים עם האנליטיקאי (דמוי ההורה) מספקים את ההזדמנות ל"עבד מחדש" (rework) חוויה התפתחותית מוקדמת. חילופי הדברים בין קאהן לבין מדריכו מסכמים וממחישים את העניין בצורה הטובה ביותר "אבל למה מקדישים כל-כך הרבה תשומת-לב ליחסים?' שאלתי. הוא התבונן בי לרגע, משועשע. "משום שהיחסים הם הטיפול" אמר" (99.(Khan, כפי שנאמר לעיל ישנה הסכמה בין מרבית התיאורטיקנים לגבי חשיבות הקשר הטיפולי ולו בשל העובדה כי הוא מהווה חלק אינטגרלי מהטיפול, שבהכרח נערך בפורמט של זוג או קבוצה. יחד עם זאת בספרות המקצועית התיאורטית והאמפירית הנוגעת לעולם הפסיכותרפיה, עומד ויכוח עתיק יומין על סדר הקדימות של "טכניקה" לעומת "קשר טיפולי" בקידום האפקט התרפויטי. ויכוח זה נסב סביב מס' שאלות דוגמת האם הקשר הטיפולי מהווה תנאי מקדים לשינוי או שמא הוא נוצר או מתחזק בעקבות השינוי או ההצלחה טיפולית? האם הקשר הטיפולי הוא בעל ערך תרפויטי בפני עצמו ובמובן זה הינו "חיוני ומספיק" לצורך התרפיה או שמא הוא מרכיב חיוני המשרה אטמוספרה של בטחון בטיפול שבמסגרתה המטפל יוכל לפעול, אך לא מספיק כדי לעורר שינוי. סוגיות מורכבות אלו עומדות במוקד ההתייחסות של מחקרים רבים שהמחישו ביתר שאת, את המרכזיות והתרומה הייחודית שיש לדיאדת מטפל-מטופל בתוך התהליך הטיפולי ועל תוצאות הטיפול, עבור מגוון שיטות

13 טיפול ובעיות קליניות ) Dunkle& Marcus et al, 009; Greenberg et al, 00; Barber, 000; Persons, 008.(Friedlander, ;99 מחקר שבדק ספרות מקצועית העוסקת בטיפול קוגניטיבי התנהגותי מצא התייחסות לשני מרכיבים חשובים בהתנהגות המטפל: האחד הוא הקשר האנושי הכללי של אמפתיה, חום, יחס וחיזוקים חיוביים וכנות, אותו ניתן להגדיר כמרכיב אקסטרה טיפולי והשני הוא מרכיב "הקשר הטיפולי", אותו קשר-טיפולי מכוון ומתוכן (000 al, (Keijsers et. מחקר נוסף מצא קשר בין אופן התפיסה של המטופלים את הברית הטיפולית לבין אופן תפיסתם את התקדמות הטיפול. ככל שמטופלים דירגו את הברית הטיפולית שחווים עם המטפל כגבוהה יותר כך הערכתם לגבי האפקטיביות וההתקדמות של הטיפול הייתה (000) Barber עקב אחר תהליך ותוצאות הטיפול ב- 88 יחידים גבוהה יותר 00) al,.(clemence et שאובחנו לפי ה- DSM כסובלים מדיכאון, חרדה והפרעות אישיות. מממצאיו עולה כי הברית הטיפולית שנוצרת בשלבים מוקדמים של הטיפול, עוד טרם היווצרות שינויים סימפטומאטיים, תורמת לניבוי של תוצאות הטיפול העתידיות. כמו כן מצא כי הברית הטיפולית נשארת מנבא משמעותי של השיפור העתידי בסימפטומים גם לאחר שנלקחה בחשבון ההשפעה המיטיבה של שינויים סימפטומטיים התחלתיים. (00) Elliott בוחן את האפקטיביות של שיטת "טיפול ממוקד בלקוח" therapy) (client - centerd של קרל רוג'רס. שיטת טיפול זו מונחית על ידי העיקרון לפיו הקשר הטיפולי מהווה סוכן תרפויטי חיוני ומספיק לצורך שינוי. משמע כי שיטה זו עושה שימוש בחווית הקשר האנושי ובמתן אמפטיה והערכה חיובית בלתי מותנית, ככלי תרפויטי מרכזי ובלעדי. מחקרו של אליוט מצא כי על אף העדר השימוש בטכניקה טיפולית ספציפית, הטיפול נמצא כיעיל במידה שווה לשיטות טיפול אחרות שהינן מבוססות טכניקה. יש לציין בהקשר זה כי, כאמור לעיל, טיעון זה משמש גם את התומכים בגישת המרכיב הספציפי אשר ממשיגים את הקשר האנושי שנוצר בטיפול לא כמרכיב משותף כללי אלא ככלי וכטכניקה תרפויטית לכל דבר (999 Connolly,.(Crits-Christoph &

14 ... ציפיות מטיפול פסיכולוגי ציפיות האינדיבידואל נחשבות לפקטור בעל השפעה משמעותית בהנעה של תהליכים רבים. מחקרים רבים נערכו בנושא של ציפיות, תקווה, אפקט הפלסבו, חשיבות רושם ראשוני, סטריאוטיפים, עמדות, אמונות וכו'. נמצא כי משתנים אלו בעלי כוח רב עוצמה בחייו של הפרט ביכולתם לעצב ולהכתיב מהלכים, להתגשם למציאות וכו'.(Berhm & Kassin, 99)... דימוי של טיפול פסיכולוגי תפיסה חברתית היא דימוי יציב יחסית שיש לבני אדם בנוגע לאובייקטים בעולמם החברתי. אחת הקטגוריות החשובות של תפיסות חברתיות היא הדימויים הנוגעים לקבוצות, משמע, העדפות ושיפוטים של אדם בנוגע לבני קבוצתו ולבני קבוצות אחרות, בכלל זה קבוצות מקצועיות. כבר בעצם שמה של הקבוצה המקצועית מקופלת מערכת דימויים רחבה ומקיפה הכוללת שיפוטים והערכות על מעמד חברתי, יכולת פיזית ואינטלקטואלית, מראה חיצוני, תכונות אופי וכו'. (דפני & נדלר, 00) הספרות בנושא הדימוי המקצועי של מקצועות בריאות הנפש אינה ענפה ומעטים שחקרו זאת בתחומי העבודה הסוציאלית, הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה. מקצועות אלו סובלים מבעיה תדמיתית הנובעת מסטיגמה חברתית שלילית, בלבול וערפול באשר למהות המקצוע, התייחסות אליו כאל פסאודו מדע ועוד ) Wood Benjamin, ;00 al, 98 (et מחקרים אפידמיולוגים מראים שפחות מ- 0% מאנשים הסובלים מבעיה נפשית פונים לקבלת עזרה ועוד פחות מכך אכן מקבלים בסופו של דבר טיפול במסגרות מקצועיות שונות של בריאות הנפש. הספרות המקצועית מונה סיבות רבות להתפתחותן של עמדות שליליות כלפי עצם הפניה לטיפול נפשי והימנעות מקבלת עזרה והנפוצות שבהן נוגעות לדימוי שיש לעולם הפסיכולוגיה ולציפיות שהוא מייצר בקרב ציבור המטופלים הפוטנציאליים, למשל החשש מהסטיגמה החברתית השלילית המלווה טיפול פסיכולוגי, החשש מדחייה חברתית, מהפלייה לרעה, מתיוג כחולה נפש וכדומה (00 Corrigan, ). Vogel, ;00 כמו כן נמצא שהדימוי השלילי של מחלת נפש וטיפולים נפשיים בחברה המערבית עלולים לגרום לירידה בדימוי העצמי, בביטחון העצמי ובחוללות העצמית בשלבים שונים של הטיפול הפסיכולוגי ומכאן לפגיעה במהלך הטיפול עצמו כמו גם לסיומו בטרם עת 00) al,.(sirey et

15 ... ציפיות מטופלים מהטיפול מערך הציפיות מהטיפול הפסיכולוגי עמו מגיעים המטופלים נחשב מזה שנים רבות למשתנה בעל השפעה של ממש על מהלך ותוצאות הפסיכותרפיה. מערך ציפיות זה כולל עמדות ואמונות של המטופל בנושאים שונים הקשורים לפסיכותרפיה לדוגמא מה זה טיפול פסיכולוגי, מה יהיה אופי המטפל, מה נדרש ממני כמטופל, עד כמה הטיפול עשוי להצליח ועוד. אפקט הפלסבו של ציפיות המטופל משתקף בשינוי אשר חל במטופל רק מעצם הידיעה כי הוא מקבל טיפול כלשהו (אפילו עוד טרם קבלתו בפועל) וממידת ההערכה שלו את אמינות ומהימנות המטפל, הרציונל הטיפולי (99 ( ערך מטה אנליזה של מחקרים על תוצאות הטיפול ובעקבות זאת והטכניקות בהן משתמש. Lambert מייחס % מהשיפור הנוצר בעקבות פסיכותרפיה לגורמים אלו. מחקרים בתחום, אמנם מראים עדויות סותרות ביחס לקשר שבין ציפיות המטופל לבין תוצאות הטיפול, יחד עם זאת נמצא קשר בין ציפיות לגבי אופי התרפיסט ולגבי התרפיה עצמה (למשל ציפיות לגבי משך התרפיה, אופי הפגישות וכו') לבין מרכיבים מהותיים אחרים בתהליך הטיפולי כגון אחוז הנשירה מהטיפול, איכות הברית הטיפולית, משך הטיפול וכו' (00 al,.(greenberg et נמצא קשר בין עצם הציפייה לקבל טיפול כלשהו לבין שיפור במצב הנפשי שכן אפילו לעצם ההמצאות ברשימת המתנה לטיפול יש השפעה חיובית על המטופל (99,.(Weinberger כמו כן נמצא קשר בין ציפיות לבין התנעת תהליכי שינוי תרפויטיים, היינו הציפייה לשיפור ברמת הסימפטומים שקדמה לתחילת הטיפול הביאה לעלייה ברמת המחויבות והמעורבות הן בטיפול עצמו והן בהתמדה ובהקפדה על מילוי שיעורי בית שניתנו להם בין הפגישות. במחקר זה נמצא כי משתנה מעורבות בטיפול הוא בעל השפעה מתווכת על תהליכי השינוי הראשוניים ותוצאות הטיפול הסופיות. כלומר אמונת הפרט ביכולתו להשתנות היא פקטור קוגניטיבי חשוב ובעל תרומה לתהליך הטיפולי, שכן ציפיות ראשוניות של האדם לשינוי הן בבחינת 'אמונה המגשימה את עצמה' המשפיעה על השינוי בפועל ) al, Westra et.( 00; Gaudiano et al, 00

16 ... העדפות המטופל העדפות המטופל ניתנות להגדרה כבחירה עצמאית באספקט של טיפול כלשהו אשר נתפס כאידיאלי וכיעיל בעיני המטופל ושהיה רוצה לקבל אותו במסגרת הטיפול המוצע לו. במסגרת הגדרה זו יש להבחין בין העדפות לבין ציפיות שכן האחרונות מתייחסות לתחזית של אירועים בעתיד ) 008 &Hill,.(Goates-jones ישנם ממצאים לפיהם גורמים אקסטרה טיפוליים של הסכמה עם הרציונל עליו הטיפול מבוסס ואמונה וקבלה את הטיפול עצמו הם בעלי ערך תרפויטי מהותי בפני עצמם (00 Wampold,.(Ahn& מרכיב זה חשוב במיוחד, שכן המודל הטיפולי המוצע יכול להיות הטוב ביותר, אך אי קבלתו על ידי הפרט לא תביא מלכתחילה לתוצאות המצופות. נמצא כי כאשר ישנה התאמה בין האמונה של המטופל לגבי הטיפול היעיל עבורו, לבין אופי ומטרות הטיפול שקיבל בפועל, קטן משמעותית אחוז הנשירה מהטיפול (999 al, (Rokke et ועולה מידת המעורבות, האחריות ושיתוף הפעולה של המטופל עם הנדרש ממנו בתהליך (980.(Kazdin, לאורך השנים מחקרים הראו תוצאות מעורבות בעניין הקשר בין העדפות לתוצאות טיפול, אולם Tilbrook (99) ערך מטה אנליזה על המחקרים שנעשו בתחום ומצא כי בעוד שאין הבדל מהותי ברמת השיפור בין מטופלים שלא קיבלו את הטיפול המועדף עליהם לבין מטופלים נטולי העדפה, עבור מטופלים שכן זכו לקבל את הטיפול המועדף עליהם נמצאה עלייה מובהקת בתוצאות הטיפול. כפועל יוצא מכך על הפסיכותרפיסט להעריך את העדפות המטופל ולהגיב בהתאם או לחילופין לעודד את תחושת הבחירה העצמאית של המטופל. מחקרים מראים כי כאשר משתפים את המטופל,מתחשבים בהעדפותיו ובציפיותיו ונותנים לו את האפשרות לבחור את מטרות הטיפול המרכזיות הדבר מגביר את מחויבותו לטיפול (00 al,.(greenberg et למעשה הדבר מעיד על חשיבות תהליך החברות לטיפול.(psychoeducation) שיתוף הלקוח ברציונל הטיפול, מאפייני המודל, דרכי התערבות וכו' עשוי להגביר את רלוונטיות הטיפול עבורו ולקדם את הצלחתו. לאור החשיבות של העדפות המטופלים, Goates-jones &Hill (008) בדקו במחקרם את אפקטיביות ההתאמה, בין מטופל למטפל, בשני סוגי טיפול - טיפול ממוקד תובנה לטיפול ממוקד פעולה. נמצא כי דירוגי המטופלים את תוצאות הפגישה הטיפולית היו גבוהות יותר באופן מובהק עבור טיפול ממוקד פעולה, היינו נבדקים העדיפו את הטיפול הדירקטיבי והאקטיבי והעריכו אותו כיותר יעיל מאשר טיפול המכוון שיחה והבנה. בדומה לכך (00) Becker et al ביקשו לבחון את ההעדפות של מטופלים במציאות הקלינית, כאשר ניתנת להם אפשרות הבחירה בין מגוון סוגי הטיפולים המוצעים בשטח לטיפול בהפרעת חרדה פוסט טראומטית.

17 לשם כך השתמשו בשיטת ניסוי הקרויה 'מטופלים מדומים' patient) (Analog במסגרתה נבדקים מקבלים תיאור המדמה סיטואציה טיפולית מסויימת ומתבקשים להתייחס אליה כאילו היא באמת מתרחשת בחייהם. הנחת הבסיס של שיטה זו היא כי הדבר מהווה מעין דימיון מודרך ומבנה מחדש את המציאות של הנבדקים נכון לאותן נסיבות, כך שניתן לבחון כיצד יחשבו או ינהגו במקרה בו יקבלו טיפול זה בפועל. במחקר זה השתתפו נבדקים אשר חוו טראומה בעברם, אך לא פיתחו הפרעה פוסט טראומטית. נבדקים אלו נתבקשו לדמיין את עצמם עוברים חווית שוד טראומטית שבעקבותיה יאובחנו כחולים ב PTSD ולאחר מכן נתבקשו להכריע לגבי האופציה הטיפולית המועדפת עליהם מבין מספר סוגי טיפולים המייצגים את ההיצע הקיים בשטח (פסיכותרפיה דינמית, טיפול תרופתי ומגוון טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים מסוגים שונים). תוצאות המחקר הראו כי טיפול באמצעות חשיפה דורג גבוה יותר באופן מובהק משאר הטיפולים המוצעים בשטח. מרבית הנבדקים דירגו את שיטות הטיפול האלו כיותר אמינות וככאלו שהיו בוחרים כאפיק טיפולי לעצמם, במידת הצורך. ממצאים אלו עומדים בניגוד לנטייה הרווחת בפרקטיקה הקלינית, בה מטפלים מעדיפים לעשות שימוש בשיטות פסיכותרפויטיות שונות, אך נמנעים משימוש בחשיפה. יתרונו הגדול של מחקר זה נעוץ בכך שמכיל התייחסות לטווח רחב של טיפולים התואם את מגוון הטיפולים העיקריים כפי שהם מוצעים בשוק. על כן מחקר זה הינו חדשני ותורם לגוף הולך וגדל של עדויות מחקריות על כך שמטופלים נוטים להעדיף את טיפולים מהשדה הקוגניטיבי התנהגותי, יותר מכפי שמשתקף ממידת השימוש בהם בסיטואציה הקלינית. יחד עם זאת נותרו מספר שאלות פתוחות שלא קיבלו התייחסות במחקר זה הנוגעות בעיקר לאופי הרכיבים בטיפול שמעוררים את העדפות המטופלים. לפיכך מחקרי הנוכחי מבוסס על הרציונל, על שיטת הניסוי ועל תוצאות מחקרם של.Becker et al מטרתי היא לחדש ולבחון את ההשפעות הדיפרנציאליות של שני המרכיבים העיקריים בפסיכותרפיה, הטכניקה התרפויטית לעומת הקשר הטיפולי, על מערך הציפיות, הדימויים וההעדפות של המטופל הפוטנציאלי. בחינת הציפיות נעשתה במדגמים המייצגים שלושה סוגי טיפול שונים: טיפול דינמי, טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול תמיכתי (יינתן כקבוצת ביקורת). ההשוואה בין פסיכותרפיה דינאמית לטיפול CBT הינה אידיאלית על מנת להעמיד לבחינה את המחלוקת בסוגיית הגורמים הספציפיים לעומת הגורמים המשותפים, בשל מספר סיבות. ראשית טיפולים אלו מהווים את שתי האסכולות הבולטות בעולם הפסיכולוגיה של היום ובעלי עוגן תיאורטי והיסטורי חזק וקוהרנטי. שנית, למרות השוני המהותי בפריזמה התיאורטית, באופן ההסתכלות על הנפש האנושית ומניעיה ובטכניקה הטיפולית בשטח, הן עדיין חולקות במשותף את רכיב הברית הטיפולית והקשר האנושי בין המטפל למטופל.

18 במסגרת הניסוי הנוכחי הנבדקים יתחלקו לשש קבוצות ניסוי הנבדלות זו מזו בשני משתנים - סוג הטכניקה הטיפולית (בעל שלוש הרמות שתוארו לעיל) ואינדיקציה לגבי קיום הקשר הטיפולי (בעל שתי רמות 'אין קשר טיפולי' או 'יש קשר טיפולי'). עם תחילת הניסוי יוצג בפני הנבדקים תיאור מקרה של הפרעת חרדה פוסט טראומטית ותיאור המייצג את סוג הטיפול המיועד. לאחר מכן הנבדקים יתבקשו לענות על שאלונים הבוחנים את הציפיות המתעוררות אצל הנבדקים בשלושה מישורים ציפיות להצלחה ויעילות הטיפול, עמדות סובייקטיביות כלפי הליכה לטיפול וציפיות לגבי המטפל ואיכות הברית הטיפולית. המטרה הראשונה הינה לבחון את ציפיות הנבדקים באסכולות הטיפול השונות. ההשערה היא שבדומה לטענת גישת הגורמים הספציפיים, טיפולי CBT ופסיכותרפיה דינמית המבוססות על תיאוריה וטכניקה מגובשת, יעוררו יותר ציפיות להצלחת הטיפול מאשר טיפול תמיכתי כללי. כמו כן בהתבסס על תוצאות מחקרם של CBT אשר מצאו נטייה מובהקת של הנבדקים להעדפת טיפולים הלקוחים מעולם ה (00), Becker et al דוגמת חשיפה על פני טיפול דינמי, אשער תוצאות דומות גם במחקר הנוכחי, על פיהן טיפול CBT יעורר ציפיות גבוהות יותר מאשר פסיכותרפיה דינמית. המטרה השנייה נוגעת לרכיב הקשר הטיפולי מתוך השערה כי טיפולים בהם ישנה התייחסות לקשר הטיפולי עצמו יעוררו יותר ציפיות להצלחת הטיפול, בדומה לטענת גישת הגורמים המשותפים. המטרה השלישית תהיה לבחון את ההבדל בין קבוצות הניסוי השונות ביחס לאופן בו נתפסת הברית הטיפולית בניסיון לגשש ולאפיין פרופיל ראשוני של ציפיות מובחנות לגבי הקשר הטיפולי מסוגי הטיפולים השונים. לאור העובדה כי מעטים המחקרים שבוחנים בצורה אמפירית כיצד ניתן לייצר ולהגביר ברית טיפולית ומה המשמעות שלה בעיני הפרט (99,(Weinberger, בחינת האופן בו הציפיות לגבי הקשר הטיפולי מתעצבות מתוך סוג הטיפול היא בעלת ערך פרקטי רב ועשויה להעשיר את הכלים בהם קלינאים משתמשים כדי לכונן מערכת יחסים טובה עם המטופל. 8

19 לסיכום ישנן השלכות רבות למערך הדימויים, הציפיות וההעדפות עמן מגיע המטופל לטיפול הפסיכולוגי החל בעצם המוכנות להגיע לטיפול וכלה ברווחים המופקים מהתהליך הטיפולי. אף על פי כן מעטים המחקרים שנערכו בעולם ובארץ הנוגעים לנושא של הדימוי של עולם הפסיכולוגיה ולתחום ציפיות/העדפות ראשוניות של מטופלים פוטנציאליים (98 al, ;Benjamin, ;00 Wood et דפני ונדלר, 00). על כן חשיבות מחקר זה שכן מודעות של התרפיסט להעדפות המטופל עשויה לסייע בקידום הצלחת המפגש הטיפולי בכך שתאפשר הערכות להגברת הציפיות באמצעים של פסיכואדיוקציה, בעריכת תיאום ציפיות הדדי מראש ובהפחתת מחלוקות ואי הבנות בתוך הסצינה הטיפולית. אני מאמינה שתוצאות המחקר הנוכחי עשויות להיות רלוונטיות למציאות של ימינו ולתרום לשיח האינטלקטואלי העכשווי בעולם הפסיכותרפיה באספקטים רבים - החל מבחינת התפיסות של המטופלים את הטיפול והמטפל וכלה באיתור גורמים אשר בכוחם לשנות תפיסות של טיפול ובכך אנסה לשפוך אור על הויכוח הניטש באשר לחלוקת יעילות הטיפול בין הגורמים הספציפיים למשותפים. 9

20 רמת ציפיות. השערות המחקר. נשער כי קיים הבדל בדירוגי ציפיות הנבדקים מהטיפול בין קבוצות ניסוי על פי חלוקה לטכניקה טיפולית (טיפול דינמי, טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול תמיכתי) וכי הדירוג של ציפיות הנבדקים מהטיפול יהיה יותר גבוה בקרב הקבוצה שקיבלה את תיאור הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. היינו טיפול CBT מעורר יותר ציפיות להצלחה, מאשר טיפול פסיכודינמי.. הדירוג של ציפיות הנבדקים מהטיפול יהיה יותר גבוה בקבוצה שקיבלה את התיאור לגבי המטפל מאשר בקבוצה שלא קיבלה את התיאור לגבי המטפל. נצפה שאפקט זה יהיה חוצה סוג טיפול.. בחינת ההבדל בין קבוצות הניסוי ביחס לאופן בו נתפסת הברית הטיפולית בניסיון לגשש ולאפיין פרופיל ראשוני של ציפיות מובחנות מסוגי הטיפולים השונים. גרף תוצאות מצופות CBT טיפול תמיכתי )ק. ביקורת( טיפול פסיכודינמי תיאור הטיפול בלי התייחסות למטפל עם התייחסות למטפל

21 . שיטה. משתתפים המדגם מורכב ממאה עשרים ושתיים נבדקים (מתוכם גברים ו 9 נשים) בטווח גילאים 8, כאשר הגיל הממוצע הוא. עם סטיית תקן של.. כל הנבדקים אינם בעלי השכלה או ניסיון במקצועות בריאות הנפש (פסיכולוגיה, פסיכיאטריה, עבודה סוציאלית וכו') וטרם היו בטיפול פסיכולוגי. זאת על מנת לקבל מדגם מייצג של הדיוטות בתחום, שלא באים עם ידע מוקדם או נטייה מוגדרת לטיפול באוריינטציה ספציפית. 8 מהמשתתפים במחקר אותרו באמצעות שימוש ברשתות חברתיות באינטרנט בהן התבקשו להשתתף במחקר באופן התנדבותי. מהמשתתפים במחקר הם סטודנטים שנה א' בחוג לפסיכולוגיה שהשתתפו במחקר תמורת קבלת נקודות קרדיט. המשתתפים יחולקו רנדומאלית לשש קבוצות ניסוי.. כלים במחקר זה נעשה שימוש במס' שאלונים למילוי עצמי שינתנו לנבדקים: שאלון אמינות credibility scale (ראה נספח ) בוחן את רמת האמינות הנתפסת של הטיפול. Becker et al (00) עשו שימוש בכלי זה במחקרם ומצאו כי הוא בעל מהימנות עקיבות פנימית גבוהה עם מקדם אלפא מינימלי הנע בטווח בין 0.8 לבין 0.9 (נבדק עבור כל סוג טיפול בנפרד). PRR personal reaction to the rationale (ראה נספח ), סקאלה זו בוחנת את היחס הסובייקטיבי לטיפול, האם הנבדק חושב שהטיפול יכול לעזור לו ובאיזה מידה היה בוחר את הטיפול לעצמו. (00) Becker et al עשו שימוש בכלי זה במחקרם ומצאו כי הוא בעל מהימנות עקיבות פנימית גבוהה עם מקדם אלפא מינימלי הנע בטווח בין 0.8 לבין 0.9 (נבדק עבור כל סוג טיפול בנפרד). שאלון 'ברית טיפולית' WAI working alliance inventory (ראה נספח ) שאלון זה בוחן תפיסות של המטופל לגבי עוצמת הברית הטיפולית. נעשה שימוש בשאלון המקוצר המכיל פריטים לדירוג בסקאלה של ('בשום אופן לא מתאר את הרגשתי') עד ('מתאר במדויק את הרגשתי'). שאלון ה WAI מכיל תת סקאלות המחולקות ל'משימה' TASK) שאלות (,8,,,'קשר' BOND) שאלות (9,,, ו'מטרה' GOAL) שאלות ). 0,,, מחקרים רבים עשו שימוש בשאלון זה ומצאו אותו כבעל תוקף ומהימנות גבוהים (עקיבות פנימית נמצאה גבוהה עם אלפא של 0.9 בממוצע) (99 Friedlander,.(Dunkle &

22 . הליך המחקר המחקר יועבר באמצעות האינטרנט לכל נבדק בנפרד. לאחר הצגה קצרה של המחקר והחתמה על טופס הסכמה להשתתפות, נעביר שאלון מקדים (מצ"ב נספח ) הבוחן התאמה של הנבדק לתנאים הדרושים על מנת להשתתף במחקר הנוכחי (שאלונים של נבדקים שלא עונים על דרישות הקבלה ינופו). לאחר מכן הנבדקים יתבקשו לדמיין את עצמם בסיטואציה המוצגת בפניהם הכוללת תיאור מקרה קליני של PTSD (מצ"ב נספח ) (הפרעה זו נבחרה מתוך מחשבה ששתי גישות הטיפול מציעות דרכי התערבות מותאמות לטיפול בבעיה הזו וזאת על מנת להימנע ממצב של דירוג סטריאוטיפי של סיכויי ההצלחה ( ותיאור כתוב ומפורט של טיפול פסיכולוגי שיינתן להם (ראה תיאורי הטיפולים בנספח ). תיאור הטיפול יכיל מידע המנסה להישאר כמה שיותר אובייקטיבי ונאמן לרציונל ואופי הטיפול האמיתיים כפי שינתנו במציאות הקלינית. מידע זה יתייחס לאופי ההליך, מטרות ומשך הטיפול הניתן ומידע כללי על יעילות הטיפולים. התיאורים של טיפול CBT וטיפול דינמי מבוססים על תיאורי הטיפולים שהוצגו לנבדקים במחקר של (00) Becker et al, תיאורי טיפול אלו הועברו, הן במחקר המקורי והן במחקר הנוכחי, למס' מומחים בפסיכולוגיה וקיבלו אישור לתוקפם ומהימנותם. יש לציין כי בעקבות התייעצות עם מומחים לפסיכולוגיה קלינית המתמחים בפסיכותרפיה דינמית נערכו מספר שינויי ניסוח ותכנים בתיאור הטיפול הדינמי על מנת להתאימם לאופי הפרקטיקה הקלינית הדינמית הרווחת בישראל. הנבדקים יתחלקו לשלושה מצבי ניסוי המייצגים את סוג הטיפול טיפול תמיכתי כללי (יינתן כקבוצת ביקורת מתוך מחשבה שטיפול זה לא כולל טכניקה ספציפית ייחודית), פסיכותרפיה דינמית או טיפול קוגניטיבי התנהגותי. שלוש קבוצות אלו יתחלקו בתוכן לשני מצבי ניסוי המייצגים את רמת הקשר הטיפולי - מחצית מהנבדקים בכל אחד משלוש הקבוצות, ישתייכו לקבוצת ה 'אין קשר טיפולי' (זו קבוצת ביקורת אשר תקבל מידע חיובי כללי על הטיפול ללא התייחסות לקשר הטיפולי) ומחצית מהנבדקים ישתייכו לקבוצת 'יש קשר טיפולי' ) בה הנבדקים יקבלו מידע חיובי על הטיפול כנגזרת של הברית הטיפולית והקשר האישי והרגשי הנוצר עם המטופל). לאחר מכן הנבדקים יתבקשו לענות על שאלונים בהם ידרגו בסולם של עד את רמת האמינות הנתפסת של הטיפול, המידה בה חושבים שיוכלו להיעזר בטיפול בחייהם ואת אופי הקשר הטיפולי הצפוי.

23 . תוצאות המחקר במחקר הנוכחי, המשתנים התלויים הם הציפיות המתעוררות בעקבות חשיפה לטיפול פסיכולוגי בשלושה היבטים מידת אמינות הטיפול (משתנה,(CS מידת היעילות הנתפסת של הטיפול (משתנה (PRR ועמדות ביחס לאיכות הקשר והברית טיפולית (משתנה.(WAI האופרציונליזציה של משתנים תלויים אלו נעשתה באמצעות שלושה שאלונים שונים אשר תוארו לעיל. בשאלונים אלו נעשה שימוש במחקרים קודמים והם נמצאו כבעלי תוקף סטטיסטי. מבחן אלפא קרונבאך במחקר הנוכחי על שלושת השאלונים מצא מהימנות גבוהה עם מקדם אלפא הנע בטווח של 0.90 עד. 0.9 החלטנו להוריד ממשתנה ברית טיפולית את שאלה מס' (אני מאמין/ה שהמטפל מחבב/ת אותי) מכיוון ומתאם פירסון שלה עם שאר השאלות היה נמוך ונע בטווח בין 0.08 ל - 0. ואת שאלה מס' (אני מרגיש/ה שהמטפל מעריך/ה אותי) מכיוון ומתאם פירסון שלה עם שאר השאלות היה נמוך ונע בטווח בין ל -.0. שלושת המשתנים התלויים חושבו באמצעות מיצוע כל שאלון בנפרד (לצורך כך הפכנו את הכיוון של שאלות ו 0 בשאלון WAI כך שתהיינה מתואמות עם הכיוון של שאר השאלונים) לאחר חישוב שלושת המשתנים התלויים במחקר הנוכחי, נערך מתאם פירסון בין שלושתם ונמצא מתאם חיובי גבוה ומובהק בין שלושת משתני המחקר. ראה פירוט מתאמים בטבלה מס'. טבלה מס'. מתאם פירסון בין המשתנים התלויים. Correlations ברית טיפולית סובייקטיביות אינדקסSC אינדקסSC Pearson Correlation.89. Sig. (-tailed) N.89.0 Correlation Pearson סובייקטיביות Sig. (-tailed) N..0 Correlation Pearson ברית טיפולית Sig. (-tailed) N

24 בנוסף. בניתי משתנה תלוי רביעי שהינו ממוצע של שלושת המשתנים התלויים שתוארו לעיל (להלן יקרא הממוצע הכללי). להלן נתונים אודות הממוצע וסטיית התקן של משתנה 'ממוצע כללי' לפי חלוקה לשש קבוצת הניסוי. (ראה טבלה מס' ) טבלה מס'. סטטיסטיקה תיאורית של משתנה 'ממוצע כללי' לפי חלוקה לשש קבוצת הניסוי סוג טיפול / קשר טיפולי אין יש M=.9 M=.0 תמיכתי SD=0. SD =.0 M=. M=. פסיכודינמי SD=. SD=0.9 M=.9 SD=0. M=. SD=0.9 קוגניטיבי התנהגותי נתון מעניין נוסף אשר עולה מהניתוחים הסטטיסטיים השונים הוא כי ישנה שונות תוך קבוצתית גדולה אשר עשויה לטשטש את האפקטים העיקריים של המשתנים במחקר, על כן הורדנו את משתני הקיצון המהווים את נקודות המקסימום והמינימום בכל אחת מששת הקבוצות במטרה לצמצם את השונות התוך קבוצתית, באופן אחיד ושווה בין ששת קבוצות הניסוי. זאת במטרה לאתר ולבודד דפוסי התנהגות של הנתונים במחקר.

25 לצורך בדיקת מובהקות המודל הכללי וההשפעה על מדדי הציפיות במחקר, נערך ניתוח MANOVA דו כיווני type) (alliance y/n) X (treatment. (ראה טבלה מס' ( טבלה מס'. מובהקות המודל הכללי בהשפעתו על מדדי הניסוי Source Dependent Variable Tests of Between-Subjects Effects Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. קשר אינדקסSC סובייקטיביות ברית טיפולית ממוצע שלושת האינדקסים טכניקה אינדקסSC סובייקטיביות ברית טיפולית....9 ממוצע שלושת האינדקסים אינטראקציה קשר * טכניקה אינדקסSC סובייקטיביות ברית טיפולית ממוצע שלושת האינדקסים בניגוד למודל המוצע בהשערות המחקר, במשתנה 'ממוצע כללי', לא נמצא אפקט עיקרי למשתנה 'קשר טיפולי' (8.=p,.8=(,)F), למשתנה 'טכניקה טיפולית' (9.=p,.=(,)F) ולאינטראקציה בין המשתנים.(F(,)=.80, p=.) בדומה לכך במשתנה CS לא נמצא אפקט עיקרי למשתנה 'קשר טיפולי' (9.=p,)F),,0.9=( למשתנה 'טכניקה טיפולית' (8.=p,.=(,)F) ולאינטראקציה בין המשתנים (08.=p,.=(,)F). במשתנה PRR לא נמצא אפקט עיקרי למשתנה 'קשר טיפולי' (.=p,0.9=(,)f), למשתנה 'טכניקה טיפולית' p=.) (F(,)=., ולאינטראקציה בין המשתנים p=.9) (F(, )=.,. כמו כן במשתנה WAI לא נמצא אפקט עיקרי למשתנה 'קשר טיפולי' (8.=p,)F),,.8=( למשתנה 'טכניקה טיפולית' p=.) (F(, )=.0, ולאינטראקציה בין המשתנים p=.).(f(, )=0.9,

26 על מנת לבחון את ההשערה הראשונה באשר להבדלים ברמות ציפיות המטופלים בין שלושת סוגי הטיפול, נערך ניתוח ANOVA חד כיווני לבחינת השפעת שלושת סוגי הטכניקות על ממוצע הציפיות הכללי בתוך כל תנאי של קשר טיפולי בנפרד. נמצא כי בתוך תנאי 'יש קשר טיפולי' קיים אפקט עיקרי מובהק למשתנה 'טכניקה טיפולית' ),.=(,)F 0.=p). איתור מקור ההבדלים התבסס על קונטרסטים מסוג Dunnettt ונמצא כי מקור ההבדלים הוא בקבוצת הטיפול הפסיכו דינמי. ישנו הבדל מובהק (0.=P (MD=-0., בין קבוצת הטיפול הדינמי ) SD=.,.=M) לטובת דירוגי קבוצות הטיפול הקוגניטיבי SD=0.),.=M) והטיפול התמיכתי.(M=., SD=0.) תוצאות דומות עולות גם מסדרה של שתי השוואות מתוכננות שערכתי בהתאם להשערות המחקר. השוואה ראשונה בין קבוצת הביקורת (טיפול תמיכתי) לשתי קבוצות הניסוי (טיפול דינמי ו (CBT אשר לא נמצא ביניהן הבדל מובהק (0.8=p,.=(9)T) והשוואה שנייה בין שתי קבוצות הניסוי אשר נמצאה כמובהקת ) 0.=p T) (9) =,.8- (ראה פירוט של ממוצעי קבוצות בטבלה מס' ). לעומת זאת עולה כי אפקט זה אינו חוצה תנאי 'קשר טיפולי' שכן נמצא כי עבור תנאי 'אין קשר טיפולי' לא נמצאו הבדלים מובהקים בין קבוצות הטיפול השונות (0.9=p,)F).,0.=( תוצאות דומות עולות גם מסדרה של שתי השוואות מתוכננות שערכתי בהתאם להשערות המחקר תחת תנאי 'אין קשר טיפולי'. השוואה ראשונה בין קבוצת הביקורת (טיפול תמיכתי) לשתי קבוצות הניסוי (טיפול דינמי ו (CBT אשר לא נמצא ביניהן הבדל מובהק (0.=p,.-=()T) והשוואה שנייה בין שתי קבוצות הניסוי אשר נמצאה כמובהקת (8.=p ( T () =,.- (ראה פירוט של ממוצעי קבוצות בטבלה מס' ).

27 טבלה מס'. ממוצע וסטיית תקן של דירוג הציפיות הכללי לפי חתך של טכניקה וקשר טיפולי Std. קשר טכניקה N Deviation Mean טיפולי טיפולית אין קשר תמיכתי 8.9 דינמי קוגניטיבי..0.8 Total יש קשר תמיכתי 0. דינמי**.0 8. קוגניטיבי Total * *נמצא מובהק סטטיסטית.

28 ההשערה השנייה נגעה להשפעה של הקשר הטיפולי על דירוג ממוצע הציפיות הכללי. לצורך בחינת השפעה זו נערך מבחן T לשני מדגמים בלתי תלויים עבור כל סוג טיפול בנפרד. בדומה להשערה, נמצא הבדל מובהק בין קבוצת 'אין קשר טיפולי' SD=.),.=M) לקבוצת 'קשר טיפולי' SD=.),.=M) בתנאי של תרפיה פסיכו דינמית (0.=p t). =(),. אפקט דומה נמצא בעבור מרבית מדדי הציפיות בניסוי. (ראה טבלה מס' ) טבלה מס'. תוצאות מבחן T לבחינת השפעת הקשר הטיפולי על מדדי המחקר, בהינתן תנאי טיפול פסיכו דינמי. (-tailed) Mean Std. Deviation t df Sig. קשר טיפולי Mean Difference.. אין קשר אינדקסSC יש קשר..0 אין קשר סובייקטיביות יש קשר.. אין קשר ברית טיפולית יש קשר.. אין קשר ממוצע כללי יש קשר עם זאת בניגוד להשערה, הבדל זה משקף דפוס לפיו בהינתן תנאי של טיפול פסיכו דינמי, רמת הציפיות מהטיפול ירדה באופן מובהק נוכח אזכור של המטפל והקשר הטיפולי. כמו כן, בניגוד להשערה, עולה כי אפקט זה אינו חוצה סוג טיפול ולא נמצא הבדל מובהק בין קבוצת 'קשר טיפולי' SD=0.),.0=M) ובין קבוצת 'אין קשר טיפולי' SD=.0).=M) בתנאי של טיפול קוגניטיבי התנהגותי.(t (8)= -., p=.) ובתנאי של טיפול תמיכתי (t (8)=., p=.8) 8

29 ההשערה השלישית נגעה להבדלים בדירוג ציפיות לגבי הברית הטיפולית בין קבוצות הניסוי השונות. type) (alliance y/n) X (treatment על כאמור לעיל בחנו השערה זו באמצעות ניתוח ANOVA דו כיווני כלל המדגם ולא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית. (ראה פירוט תוצאות בטבלה מס' ) בדיקה נוספת שנערכה בהקשר למדד ברית טיפולית בחנה את השוני בדירוג שלושת תתי הסקאלות (משימה, קשר, מטרה) בשאלון WAI על פני כלל המדגם. לצורך כך חישבנו ממוצע לכל תת סקאלה בנפרד המבוסס על החלוקה הבאה: תוכן שאלה המטפל ואני מסכימים לגבי הדברים שאצטרך לעשות בטיפול כדי לשפר את מצבי. מה שאני עושה בטיפול מאפשר לי לראות את הבעיה שלי בדרכים חדשות. אנחנו מסכימים לגבי מהות הדברים החשובים שעלי לעבוד עליהם. אני מאמין שהדרך בה אנו עובדים על הבעיות שלי היא נכונה. אני מאמין/ה שהמטפל מחבב/ת אותי. אני בטוח/ה ביכולתו/ה של המטפל לעזור לי. אני מרגיש/ה שהמטפל מעריך/ה אותי. המטפל ואני בוטחים זה בזה. המטפל אינו/ה מבין/ה מה אני מנסה להשיג בטיפול. * המטפל ואני עובדים למען מטרות ששנינו מסכימים עליהן. למטפל ולי יש דעות שונות לגבי מהן הבעיות שלי. * המטפל ואני ביססנו הבנה טובה של סוג השינויים שיהיו טובים עבורי. מספר שאלה תת סקאלה משימה קשר מטרה *שאלות הפוכות 9

30 לאחר מכן נערך ניתוח T למדגמים מזווגים על מנת להשוות שלושה זוגות משתנים:. תת סקאלות משימה מטרה: לא נמצא הבדל מובהק (0.=p, T()=-0.9 )בין דירוגי הנבדקים את תתי הסקאלות הנ"ל. תת סקאלות משימה קשר: נמצא הבדל מובהק (00.=p,.99-=()T) בין דירוגי הנבדקים את תתי הסקאלות. דירוגי תת סקאלה משימה SD=.0),.=M) נמצאו גבוהים באופן מובהק מדירוגי תת סקאלה קשר SD=0.99),.88=M).. תת סקאלות מטרה קשר: נמצא הבדל מובהק (0.=p,.0-=()T) בין דירוגי הנבדקים את תתי הסקאלות. דירוגי תת סקאלה מטרה SD=0.98),.=M) נמצאו גבוהים באופן מובהק מדירוגי תת סקאלה קשר SD=0.99),.88=M). לאור ההבדל המובהק שנמצא בין קלאסטר קשר לשאר הקלאסטרים במשתנה ברית טיפולית, נערכה בדיקה פוסט הוק של מובהקות המודל הכללי כאשר המשתנה התלוי הוא קלאסטר קשר. בדיקה זו נערכה בכדי לבחון אפשרות כי בידודו של הגורם יוצא הדופן בתוך משתנה ברית טיפולית תגלה לנו תמונה אחרת של הנתונים ושל מובהקות המודל הכללי. type) (alliance y/n) X (treatment, כאשר המשתנה התלוי הוא על כן נערך ניתוח ANOVA דו כיווני קלאסטר קשר. מניתוח זה עולה כי במשתנה 'קלאסטר קשר', לא נמצא אפקט עיקרי למשתנה 'קשר טיפולי' (.=p 8.=(,)F),, למשתנה 'טכניקה טיפולית' (.=p,.88=(,)f) ולאינטראקציה בין המשתנים.(F(,)=., p=.8)

31 . דיון ומסקנות ישנה משמעות רבה לאופן שבו הפרט תופס את עולם הפסיכולוגיה, הן בהקשר של עצם הכניסה לטיפול מלכתחילה והן בהקשר של מעורבות ומחויבות לתהליך הטיפולי. מכאן החשיבות של בדיקת מטען הציפיות וההעדפות עמו מגיע המטופל - האם מאמין שהטיפול עשוי להצליח? איזה סוג טיפול עשוי להעדיף? כיצד תופס את הקשר עם המטפל? וכו'. מכאן נובעת החשיבות הרבה לבחינת סוגי הטיפולים וסוגי המרכיבים הפעילים בהם אשר מעוררים ציפיות גבוהות יותר או פחות בקרב אוכלוסיית המטופלים הפוטנציאליים. מחקר זה כאמור הינו רפליקציה של מחקרה של Becker et al (00) אשר נערך בתחום זה בארה"ב ובו החוקרים ביקשו לבחון את ההעדפות של מטופלים במציאות הקלינית, כאשר ניתנת להם אפשרות הבחירה בין מגוון סוגי הטיפולים בהפרעת חרדה פוסט טראומטית, המוצעים בשטח. תוצאות המחקר הראו באופן מובהק כי CBT קלאסיים ישנה העדפה לטיפולי חשיפה המשתייכים לאסכולה הקוגניטיבית התנהגותית על פני טיפולי ועל פני טיפולים פסיכודינמיים. מרבית הנבדקים דירגו את שיטת הטיפול הזו כיותר אמינה וככזו שהיו בוחרים כאפיק טיפולי לעצמם, במידת הצורך. שיטת הניסוי והממצאים התקדימיים במחקר זה היוו את בסיס הרציונל למחקר הנוכחי מתוך ניסיון לבחון נושא זה גם במציאות הקלינית הישראלית ומתוך ציפייה לקבלת דפוס תוצאות דומה בו טיפול קוגניטיבי התנהגותי ידורג גבוה יותר מטיפול פסיכודינמי. מטרתי הייתה לחדש ולבחון את ההשפעות הדיפרנציאליות של שני המרכיבים העיקריים בפסיכותרפיה, הטכניקה התרפויטית לעומת הקשר הטיפולי, על מערך הציפיות, הדימויים וההעדפות של המטופל הפוטנציאלי. עם זאת נמצא כי בניגוד למצופה ובניגוד לתוצאות מחקרם של, Becker et al לא קיים הבדל משמעותי בין סוגי הטיפולים השונים, באופן בו משפיעים על רמת ציפיות המטופלים הפוטנציאליים בהיבטים השונים. במילים אחרות סוגי הטיפולים השונים אינם נתפסים בעיני הציבור כשונים מהותית מבחינת הרלוונטיות והיעילות שלהם. מחקר זה אמנם מבוסס על רפליקציה של מחקרם של Becker אולם אינו העתק מדויק אלא נערכו בו מספר מודיפיקציות במטרה להתאימו למציאות הקלינית הרווחת בישראל ולדיון העכשווי בעולם הפסיכותרפיה בין המצדדים בגישת הגורמים המשותפים לגישת הגורמים הספציפיים. אחד השינויים המרכזיים שנערכו המחקר הנ"ל מתייחס לביקורת המרכזית על מחקרים המתיימרים להכריע בסוגית גורמים ספציפיים מול משותפים. הביקורת הינה שמכילים טווח של אופציות קליניות אשר מדגישים בעיקר את כמות טיפולי ה - CBT על חשבון טיפולים דינאמיים ועורכים מודיפיקציות כאלו ואחרות בטיפולים הכלולים בהשוואה ובכך מקשים על ההסקה לגבי העדפות המטופלים במציאות. לאור ביקורת זו בחרתי במחקר הנוכחי לערוך השוואה בין טיפול CBT (אשר כולל בין השאר טכניקות של חשיפה ממושכת, אך לא באופן בלעדי) לבין טיפול פסיכו דינמי. זאת בניגוד למחקרה של בקר שהשווה בין מגוון

32 רחב של טכניקות טיפול ספציפיות. הרציונל בבחירה זו הינו שטיפולים אלו מהווים את שתי האסכולות הקלאסיות והבולטות בעולם הפסיכולוגיה של היום ובעלי עוגן תיאורטי והיסטורי חזק וקוהרנטי. שנית, למרות השוני המהותי בפריזמה התיאורטית, באופן ההסתכלות על הנפש האנושית ומניעיה ובטכניקה הטיפולית בשטח, הן עדיין חולקות במשותף את רכיב הברית הטיפולית והקשר האנושי בין המטפל למטופל. עם זאת דפוס התוצאות, בו בניגוד לציפיותינו לא נמצא הבדל בין סוגי הטיפולים השונים עשוי לרמז לנו כי בחירה זו בשתי אסכולות טיפוליות הינה כללית מדי שכן אסכולות אלו הן בעלות הגדרה רחבה מדי וכוללות בתוכן סל רחב של טכניקות טיפוליות. ניתן לשער כי בחירה זו עשויה הייתה להקשות על הניסיון במחקר הנוכחי, להעמיד לבחינה את המחלוקת בין גישת הגורמים הספציפיים למשותפים. ייתכן כי מחקר המשך בו יועמדו להשוואה טכניקות ספציפיות המייצגות את האסכולות הנ"ל יגלה לנו תמונה ברורה יותר של העדפות מטופלים. שינוי מרכזי נוסף שערכתי היה בתיאור הטיפול הדינמי אשר ניתן לנבדקים. תיאור זה מבוסס על תיאור הטיפול המקורי במחקרם של,Becker et al אולם בעקבות התייעצות עם מומחים לפסיכולוגיה קלינית דינמית נערכו בו מספר שינויי ניסוח ותכנים על מנת להתאימם לאופי הפרקטיקה הקלינית הדינמית שהייתה ועודנה הפרקטיקה הרווחת והדומיננטית בישראל (זאת בניגוד לנטייה ההולכת וגוברת של עולם הפסיכולוגיה בארה"ב לכיוון של מחקר מדעי אשר יותר ויותר נע לכיוון של שיטות טיפול שהינן נתמכות ראיות מחקריות psychology) (evidence based ובהתאמה לאסכולת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי). שינויים אלו נעשו כאמור במטרה להישאר כמה שיותר אובייקטיבים ונאמנים לרציונל ואופי הטיפול האמיתיים כפי שינתנו במציאות הקלינית בשטח וניתן לשער כי היו עשויים לייצר תמונה אחרת, מועדפת וחיובית יותר של הטיפול הדינמי אשר הגבירה את רמת הציפיות מטיפול זה. זאת בניגוד למחקר המקורי בו רמת הציפיות מהטיפולים הדינמיים הייתה נמוכה יותר באופן משמעותי מרמת הציפיות מטיפול CBT ממוקד בחשיפה ממושכת. במובן זה שינויים אלו בניסוח עשויים להסביר לפחות חלק מהפער המשמעותי בין דפוסי התוצאות השונים בין המחקרים. בנוסף מחקרה המקורי של בקר, בחן אוכלוסיית נבדקים אשר סבלה מסימפטומים של טראומה ברמות משתנות וככזו הייתה חשופה במהלך הדרך לעולם הפסיכולוגיה ולשיטות טיפול קוגניטיביות התנהגותיות אשר פופולאריות בטיפול בהפרעות חרדה שונות. לעומת זאת במחקר הנוכחי בחרתי לערוך את המחקר על נבדקים שאינם בעלי היכרות מוקדמת עם עולם הפסיכולוגיה, זאת על מנת לקבל מדגם מייצג של הדיוטות בתחום, שלא באים עם ידע מוקדם או נטייה מוגדרת לטיפול באוריינטציה ספציפית. על פי קפלן (008) אנשים ללא ידע מוקדם והיכרות עם עולם הפסיכולוגיה מאופיינים בהטרוגניות עמדות כלפי פסיכותרפיה דינמית, המבוססות על שמועות, אמונות תפלות, סטריאוטיפים ועוד. הטרוגניות שנעה בין התנגדות מוחלטת לטיפול ותפיסה שטיפול נועד לאוכלוסיה בעייתית ובעלת הפרעות חמורות, לבין פתיחות ותמיכה בפנייה לטיפול. הטרוגניות זו באוכלוסיה

33 עשויה להסביר את השונות הגדולה בדירוגים שנמצאה בקרב קבוצת הניסוי שנחשפה לתיאור הטיפול הדינמי ואת העובדה כי על אף שבאופן עקבי תיאור הטיפול הדינמי קיבל מדדים נמוכים יותר בהשוואה לקבוצת הטיפול הקוגניטיבי והטיפול התמיכתי, ההבדלים עדיין לא נמצאו מובהקים. כלומר שונות גדולה זו הקשתה על קבלת הבדלים מובהקים בין הקבוצות השונות. לפיכך יש לערוך מחקר המשך המהווה רפליקציה של מחקר זה על מדגם גדול יותר של נבדקים בכדי להתמודד עם האתגר שמציבה השונות הגדולה באוכלוסייה. למעשה במחקר הנוכחי, לא נמצאה העדפה מובהקת של טיפול אחד על משנהו, היינו לא נמצאו הבדלים בתפיסות של המטופלים את שיטות הטיפול השונות. Krause et al (00) מסבירים נתון מעניין זה בכך שעל אף השונות התיאורטית בין שיטות הטיפול, בפועל הן אינן ניתנות להפרדה מוחלטת אחת מהשנייה וחולקות ביניהן הרבה אזורי חפיפה הגורמים לכך שרב המשותף על המבדיל ועל כן לא ניתן להשוות ביניהם בצורה אמפירית. בנוסף ישנו גוף מחקרי ענף המצביע על כך שבפועל לא קיים הבדל מובהק במידת היעילות בין סוגי תרפיות שונות ולא נמצא שיטת טיפול אחת אשר עדיפה על רעותה מכיוון שכל הטיפולים הפסיכולוגים שהינם בעלי בסיס רציונלי וקוהרנטי המשתקף באופי ההתערבויות התרפויטיות ושהמטפל אכן מאמין ביעילותם, עשויים להיות יעילים באותה מידה ולהצליח ללא קשר לטכניקה הספציפית בה בחר לנקוט המטפל (009, al.(wampold et (00) Shedler מסייג טיעונים אלו וגורס כי דפוס תוצאות אלו אינן משקפות את הזהות בין שיטת CBT לטיפול הדינמי אלא משקפות את הקושי המחקרי לכמת ולמדוד את טווח התופעות והאפקטים הרחבים שתרפיה פסיכו דינמית שואפת לחולל בחיי הפציינט, מעבר להקלה סימפטומטית. אפקטים אלו מתייחסים לשאיפה לבריאות פסיכולוגית הוליסטית יותר, שלא נמדדת רק בהיעדרם של סימפטומים אלא בהיווצרות של משאבים ומבנים פנימיים המאפשרים לאדם לחיות את חייו בתחושת חופש ואפשרויות בלתי מוגבלות. למשל, היכולת לחוות יחסים בינאישיים מספקים יותר, למצות בצורה טובה יותר את הפוטנציאל של העצמי, היכולת לחוות מנעד רחב יותר של רגשות, וכו' (00.(Blass, ברוח דבריו של Shedler ניתן לשער כי לא בהכרח שהעדר ההבדלים בין שיטות הטיפול השונות, יש בו כדי להעיד על זהותן. אלא שמחקר זה סובל ממגבלות מחקריות בניסיונו לכמת את רמת הציפיות המתעוררת בעקבות חשיפה לסוגי טיפולים שונים, שכן מחקר זה נעשה על 'מטופלים מדומים' שלא עברו טיפול בפועל, ייתכן כי בהקשר של חשיפה לטיפול אמיתי ולמטפל ממשי האופרציונליזציה של משתנה הציפיות תהיה ריאליסטית יותר. על כן יש צורך במחקרי המשך הבוחנים את המודל המוצע בהקשר של מטופלים אמיתיים אשר עוברים טיפול בפועל אצל אותו מטפל (בכדי לנטרל השפעה של שונות בין מטפלים).